Сердечно-сосудистые заболевания и беременность

Окружающие отмечают у беременных исключительно изменение внешнего облика и направленности мышления, тогда как в организме женщины в этот период происходит настоящая революция обмена веществ и гормональная буря, в которые совершенно естественно вовлекается вся сердечно-сосудистая система, от самых кончиков пальцев до «пламенного мотора».

Плод, которому всего через несколько месяцев суждено стать человеком, требует белков, и в организме будущей мамы растёт уровень того, что входит в значимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) всех остальных людей: избыток фракций холестерина (гиперхолестеринемия) и нарушение баланса жиров (дислипидемия).

То, что у беременной считается физиологической нормой, у обычной женщины — патология, ведущая к инфаркту и инсульту.

В этот период жёлтое тело для поддержания беременности в большом количестве секретирует гормоны эстрогены и прогестерон. Первый защищает женщин от инфаркта, а второй приводит к тромбозу и инсульту, благо к родам, концентрация прогестерона снижается, уступая место всё растущему эстрогену. Гормоны колеблются не просто так, а для предотвращения кровотечения в родах.

Дыхания должно хватать на двоих, несмотря на подпирающий грудную клетку животик, объём лёгких растёт на треть. Кстати, из-за животика увеличивается и частота дыхания, тесно связанная с частотой сердечных сокращений. И сердце бьётся как минимум на 20 ударов чаще. Мышечная масса сердца тоже увеличивается почти на треть, меньшими силами гонять кровь сложно, и тем больше растёт толщина миокарда, чем больше детей носит в себе мама. Но после родов миокард встаёт «на круги своя».

Вес растёт, ребёнок растёт, надо больше крови, чтобы омыть каждую клетку настоящего и будущего организма, и объём циркулирующей жидкости увеличивается, а к сосудам направляется всё больше расслабляющих их биологических веществ. Давление в первом триместре снижается: верхнее или систолическое — на 10-15мм ртутного столба (мм рт.ст.), нижнее — диастолическое на 5–15 мм рт.ст. В середине срока оно так и держится на минимальном уровне, а к родам начинает повышаться до исходных, как до беременности, цифр или выше на те же 10-15 мм.

В голове всё тоже не так, как хотелось бы окружающим, растёт торможение вокруг очага возбуждения — гестационной доминанты.

Доминанта вынуждает будущую маму думать только о будущем, только о дитя, не желая видеть настоящее. Поэтому умные и правильные слова доктора для неё часто звук и не более, ей Природой не дано рассчитывать последствия своего состояния для собственного здоровья, главное — будущий ребёнок. А кровообращение на грани, сердце «захлёбывается» непомерной работой, здоровой сердечно-сосудистой системе очень не легко, а при болезни и подавно.

Повышение давления

Артериальная гипертензия (АГ) отмечается у 7-30% беременных. И это не просто повышенное давление, это вероятность смерти матери или ребёнка, а то и обеих. Почему? Высокое давление в непростых условиях созревания плода приводит к замедлению внутриутробного роста плода, что называют фетоплацентарной недостаточностью. При артериальном давлении (АД) выше 160/110 мм рт.ст. возможна отслойка плаценты, пронизанной сосудами. Кровотечение, как правило, возникает при неправильном расположении плаценты — рядом с шейкой матки. При высоком давлении кровотечение возможно при нормально расположенной в полости матки плаценте. А также возможны характерные для всех гипертоников острая сердечная и почечная недостаточность, инсульт, и возникают только при беременности — «сцеплены» с ней, преэклампсия и эклампсия.

Серьёзное системное заболевание после 20 недели беременности — преэклампсия (ПЭ) характеризуется повышением АД и появлением в моче белка более 300 мг за сутки. Предполагают, что опасный для жизни синдром вызывают дефекты сосудов плаценты, приводящие к дисфункции сосудистых оболочек во всех органах. Помогают развитию ПЭ избыточный вес, возраст после 40 и моложе 18 лет, сахарный диабет и болезни почек. Преэклампсия возможна всегда: и при первой беременности, и при повторных, и при вынашивании близнецов.

Лёгкой преэклампсии не бывает, только две формы: умеренная и тяжёлая. При умеренной преэклампсии женщину госпитализируют до самых родов, а при тяжёлой сразу же родоразрешают, как только удаётся привести женщину в стабильное состояние. Логическое патологическое продолжение преэклампсии — эклампсия или судорожный синдром беременной. Для возникновения судорог у беременной, в отличие от всех остальных людей, не требуется органической патологии головного мозга.

Частая причина смерти при эклампсии — почечная недостаточность и инсульт от разрыва аневризмы сосуда головного мозга. Чаще возникает при многоплодной беременности, а вероятность повторения судорог при следующей беременности не более 1,5%. К слову, наличие только отёков у здоровой беременной, при отсутствии повышенного АД, уже не считают признаком артериальной гипертензии, как думали в прошлом веке. Отёки возможны у шести из десяти совершенно здоровых женщин.

Повышенное давление при беременности, обусловленное непосредственно самой беременностью, но только после 20 недель, называется гестационной артериальной гипертонией. Гипертония первой половины беременности считается не связанной с беременностью, а обычной, но не выявленной вовремя. Как уже сказано, в первом триместре артериальное давление снижается, и при не выявленной до беременности, но существующей артериальной гипертонии, давление вполне может быть нормальным вплоть до третьего триместра.
Гестационная гипертензия должна исчезнуть не позже 12 недель после родов, когда в организме всё вернётся к норме обычной женской физиологии. Если давление через 4 месяца после родов не нормализуется, то это своевременно не обнаруженная обычная АГ, не гестационная. Но гестационная АГ может «наложиться» на существовавшую до беременности гипертонию, об этом говорят, когда при давней гипертонии на фоне беременности давление ещё растёт и после 20 недели появляется белок в моче.

Гестационная АГ отмечается у шести беременных из сотни, и когда к высокому давлению присоединяется и белок в моче (протеинурия), уже не сомневаются в преэклампсии.

Гестационную гипертонию и преэклампсию лечат в стационаре. Беременная с гестационной АГ может рассчитывать на домашнее долечивание при нормализации АД, но за 2-3 недели до родов обязательна госпитализация. Само по себе высокое давление не является абсолютным показанием для кесарева сечения, поэтому при отсутствии непременных акушерских показаний, к примеру, нормальном головном положении плода, рожать лучше естественным способом.

Врождённые пороки сердца

Сейчас порок сердца выявляют ещё на этапе внутриутробного развития, и лечат в младенчестве, поэтому через 15-20 лет, возможно, обсуждение беременности на фоне врождённого порока сердца будет неактуальным. Но нынешние совершеннолетние девушки имеют не диагностированные пороки сердца. Все беременные с пороками подразделяются на четыре степени риска, определяющие динамику кардиологического наблюдения. Самая опасная IV степень риска осложнений, по уму не позволяет беременности вообще, и вопрос о прерывании её ставится очень серьёзно. Но и прерывание не совсем безопасно.

При тяжёлом пороке сердца материнская смертность высокая, от 8% до 35%, а у трети женщин развиваются очень тяжёлые сердечно-сосудистые осложнения. Половина женщин не способна выносить беременность — выкидыши, вторая половина тоже не донашивает ребёночка до срока. Из-за хронической фетоплацентарной недостаточности новорожденные здоровыми не бывают, и малый вес при рождении — только «цветочки». Если уж женщине очень хочется рожать, несмотря на возможное раннее сиротство будущего потомства, то она должна заблаговременно подготовиться с кардиологом к беременности — пройти хирургическое лечение, скорректировать имеющиеся осложнения.

Рожают женщины и с искусственными клапанами, но на фоне постоянной терапии, разжижающей кровь. Высокий уровень прогестерона приводит к избыточному сгущению крови во время беременности, это так эволюция «придумала», чтобы женщины не погибали от кровотечения в родах. Клапан сам может инициировать тромбообразование. В общем, причины для несчастий есть и они суммируются.

Открытый артериальный проток

Лишний сосуд между аортой и лёгочной артерией — боталлов проток встречается у трёх человек из тысячи, и обнаруживают его, как правило, в детстве. Оперируют — закрывают его довольно успешно. Если порок не проявляет себя жалобами, то беременность и естественные роды возможны. Но если у женщины имеется лёгочная гипертензия — избыточное давление в сосудах лёгких, речи о материнстве быть не должно.

Митральный стеноз

Отверстие между левым предсердием и желудочком, прикрываемое митральным клапаном, может быть узким, что мешает выталкиванию крови из предсердия в желудочек. Как правило, сужение формируется в детстве при ревматизме, или при красной волчанке и ревматоидном артрите. Критическое сужение менее полутора квадратных сантиметров оперируют. Если этого не сделано по каким-либо причинам, то беременность будет очень сложной. Вероятность смерти женщины невысокая, не более одного процента, но тяжёлая сердечная недостаточность, отёк лёгких и фибрилляция предсердий — всё входит в меню.

Конечно, есть возможность для хирургической коррекции порока — комиссуротомия не опасна для самой беременной женщины, но вероятность потери ребёнка высока — около 12%. Но с другой стороны, при осложнённом пороке гарантирована задержка развития плода, преждевременные роды и маловесный малыш. Если разовьётся фибрилляция предсердий, погибают шестеро из десяти беременных. Как ни покажется странным, но от кесарева сечения воздерживаются по причине опасений наркоза, роды стараются вести естественным образом.

Недостаточность митрального клапана

Когда отверстие между левым предсердием и желудочком закрывается клапаном не полностью, то говорят о недостаточности митрального клапана. При сокращении желудочка для выброса крови в аорту, через неплотный клапан часть крови забрасывается назад в предсердие. Клапан у молодых сморщивают ревматизм и эндокардит. Порок протекает достаточно благоприятно, поэтому большинству женщин беременность разрешают, но под контролем кардиолога. А вот операцию по восстановлению функции клапана откладывают на потом.

Недостаточность аортального клапана

Выходящая из левого желудочка аорта отгораживается от него клапанами, при их неполном закрытии во время расслабления желудочка, кровь возвращается из аорты назад, и мышца желудочка расширяется и дряхлеет (дилатация). Обычно при аортальной недостаточности возникают боли, схожие со стенокардией, сердцебиения, отёки и одышка. Когда ничего этого нет, то беременность и роды протекают вполне нормально. При клинических проявлениях стеноза аортального клапана и дилатации левого желудочка беременность противопоказана, поскольку может погубить обе стороны процесса.

Ишемическая болезнь сердца

Большая редкость у беременных, единичные случаи ишемической болезни на 100 тысяч беременных, клиническая картина не отличается ничем, но исходы острого коронарного синдрома напрягают возможностью смерти каждой десятой мамы и малыша. Изменение сосудистой стенки под действием высокого уровня прогестерона может привести к инфаркту миокарда, но чаще это случается уже в родах. Причиной инфаркта в третьем триместре может быть и атеросклероз, а вот инфаркт из-за тромбоза коронарной артерии без атеросклеротической бляшки в сосуде бывает очень редко.

Кардиомиопатия

Дилатационная кардиомиопатия, когда сердечная мышца дряблая, а все четыре полости сердца расширены, беременность ближе к несчастью, о счастье материнства речи почти не идёт. Если функциональные возможности сердца составляют не более 40% от физиологической нормы, необходима госпитализация в специализированный роддом, при 20% от нормальной функции — только аборт.

Гипертрофическая кардиомиопатия, когда сердечная мышца очень толстая, но ещё не дряблая, могут быть обмороки и разнообразные нарушения ритма, беременность возможна, но наблюдение кардиолога обязательно. Антиаритмические средства не безопасны для плода, поэтому до беременности необходима хирургическая коррекция кардиомиопатии.

Нарушения ритма

Экстрасистолия — несвоевременное сокращение сердца, ощущаемое перебоем в его работе, в большинстве случаев совсем не противопоказание для беременности и родом. Она может течь бессимптомно или с перебоями в ритме, что не фатально. Опасна желудочковая экстрасистолия в сочетании с систолической дисфункцией, её корректируют лекарствами. Роды естественным путём не противопоказаны.

Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков очень редко возникают во время беременности, если их не было раньше на фоне органического поражения миокарда.

Желудочковая тахикардия проявляется внезапным приступом сердцебиения, сопровождаемого страхом, проходит она также быстро, как и возникает. Фибрилляция не всегда ощутима, но сокращение желудочков вразнобой меняет кровоснабжение, вызывая сердечную недостаточность. Постоянное наблюдение кардиолога с целью спасения жизни беременной.

Нарушения проводимости или блокады сердца, когда в отделы сердца не доходит полноценного импульса на сокращение, достаточно редки, как правило, без ярких клинических проявлений, их «ловят» на электрокардиограмме. Если ритм сердца очень редкий — брадикардия, то ставят вопрос о кардиостимуляторе. В других ситуациях проблем не возникает.

Любая патология сердечно-сосудистой системы требует, во имя жизни мамы и здоровья малыша, неусыпного наблюдения кардиолога и соблюдения всех его рекомендаций.