Сегодня хронический бронхит как медицинский диагноз уже не существует, потому что не бывает изолированного заболевания бронхов без участия в нём ткани лёгкого — альвеол, сосудов и даже мышц грудной стенки, участвующих в процессе дыхания.
Воспаляется всё, что находится рядом с бронхом, при хроническом процессе «портится» тоже всё, поэтому сегодня объективную реальность отражает диагноз «хроническая обструктивная болезнь лёгких» или ХОБЛ.
В понятие ХОБЛ включаются вместе хронический бронхит, эмфизема и пневмосклероз. Диагноз комплексный, но объективный. Хроническим бронхит считается после неоднократного за два года жизни трёхмесячного непрерывного кашля с мокротой, меньшая длительность кашля — острый бронхит, не имеющий отношения к ХОБЛ.
Эмфизема представляет собой локальные «пупырчатые» выпячивания самых кончиков бронхов, переходящих в лёгочные альвеолы. Рубцовые изменения приводят к пневмосклерозу — уплотнению ткани лёгкого. Ткань альвеол теряет эластичность из-за рубчиков, сформировавшихся на зажившем воспалительном очаге, она не способна к адекватному газообмену, что отражается на состоянии больного.
Бронхиальная обструкция — это то, что испытывает человек с испорченным хроническим воспалением бронхов вкупе с лёгочной тканью, то есть определённые клинические симптомы. В первую очередь, недостаточную и извращённую вентиляцию лёгкого, тянущую за собой гипоксию — кислородное голодание в хронической форме, и невозможность нормального отхождения слизи, которую постоянно вырабатывает слизистая оболочка бронха для обеззараживания вдыхаемого воздуха.
Как часто болеют
Дети не болеют ХОБЛ, для развития требуется достаточно много времени, даже не годы, а десятилетия, но к 40 годам жизни уже десять из сотни имеют признаки ХОБЛ, не всегда заметные, но определяемые стандартным исследованием. На трёх мужчин приходится две больные женщины. Развивается ХОБЛ только при постоянном контакте человека с повреждающими агентами, куда относят курение и вдыхание вредных частиц на производстве или газов. У живущих в юртах народов ХОБЛ вызывает дым от очага.
ХОБЛ не первая причина смертности населения, но тоже попала в ТОП-5 смертельных болезней с долей почти в 5%. Смертность россиян от сердечных заболеваний и инсульта медленно, но неуклонно снижается, а от ХОБЛ только растёт, причём женская больше, потому что россиянки всё больше курят. Результаты последствий российской государственной программы по борьбе с курением показывают, что мужчины всё чаще бросают курить, а женщины совсем не стремятся отказаться от вредной привычки.
В мире ежегодно умирает чуть меньше 3 миллионов человек, в странах активно не поощряющих курение смертность от ХОБЛ в разы ниже, чем при отсутствии государственной антитабачной стратегии. Формально все умершие от ХОБЛ погибли непосредственно от острой сердечно-сосудистой недостаточности, рака лёгкого или острой дыхательной недостаточности, но по факту все эти состояния были инициированы длительной протекающей и неуклонно прогрессирующей ХОБЛ.
Как изменяется дыхание
Бронх внутри покрыт слизистой оболочкой, верхний слой клеток которой имеет реснички. В норме слизь обволакивает мельчайшие пылинки и микроорганизмы, заносимые воздухом, и по ресничкам катит их вверх, чтобы вывести из дыхательных путей. Реснички повреждаются вдыхаемыми вредоносными веществами и горячим сигаретным дымом. При курении вредит не столько наркотик никотин, сколько горячий сигаретный дым, регулярно обжигающий слизистую. Это курильщику кажется, что дым нормальной температуры, слизистые же настроены исключительно на температуру окружающего воздуха.
Постоянно поддерживаемое табачным ожогом воспаление мешает нормальному движению ресничек, что не позволяет вырабатываемой слизи активно передвигаться по бронху снизу вверх. Слизь меняется и по составу, она густеет и закупоривает мелкие бронхи. Качество слизи ухудшается, она утрачивает способность быстро убивать микроорганизмы, чем тут же начинают пользоваться залетевшие с воздухом бактерии и грибы, которые в тепле и сырости обильно размножаются.
Чем угрожает
Воспаление всегда сопровождается отёком слизистой, что вместе с густой и обильной слизью уменьшает просвет бронха. Но если вовремя предотвратить воздействие повреждающего агента, к примеру, бросить курить, то не будет хронического ожога, пройдёт отёк, нормализуется состав слизи и всё медленно, но вернётся к норме. А вот фиброзные изменения, возникающие в результате рубцевания воспалительных очагов на слизистых бронхов и альвеол, уже необратимы. Со временем рубцовые изменения будут только нарастать, и тогда уже не удастся повернуть ХОБЛ вспять.
При развивающейся ХОБЛ меняется весь процесс дыхания. Лёгкие не способны нормально растягиваться, поэтому из альвеол воздух изгоняется не до конца, а остаётся какой-то постоянный объём уже несвежего воздуха. Газообмен между альвеолой и кровью в сосудах нарушается и рубцовыми изменениями в них и присутствием застоявшегося воздуха. Содержание газов крови далеко от оптимального, поэтому человек начинает испытывать одышку. Увеличением частоты и глубины дыхания организм старается восполнить недостаток кислорода.
Только проникновению кислорода мешает рубцовая ткань альвеол — пневмосклероз. Для компенсации функции исключённой из газообмена рубцовой ткани, площадь концевого бронха и альвеолы увеличивается, из-за перетяжек соединительной ткани они ячеисто раздуваются, так развивается эмфизема. Но та же рубцовая ткань снижает эластичность альвеолы, она недостаточно спадается при выдохе, и при вдохе воздух обновляется не полностью. Опять дело заканчивается одышкой.
Клинические проявления
ХОБЛ развивается небыстро, годами, стаж курильщика до появления первых признаков заболевания никак не меньше двадцати лет, если курить по пачке сигарет в день. И первое десятилетие симптомы почти не чувствуются. Первым появляется кашель по утрам, при котором с трудом выталкивается накопившаяся за ночь густая мокрота. Постепенно утренний кашель становится всё более навязчивым, мокроты отделяется всё больше. Прогрессирование заболевания очень медленное, годами, кажется, что месяцами ничего не меняется, всё на прежнем уровне.
Простуда протекает чуть тяжелее и продолжительнее, чем у не курящих сверстников. Естественно, что при простуде кашель усиливается и мокрота вырабатывается в большем количестве. Такие обострения могут быть по несколько раз в год, с каждым последующим обострением симптомы усиливаются и состояние ухудшается, после выздоровления как будто всё входит в прежнее русло. Обострения развиваются всё чаще, они более продолжительны. И время от времени человек начинает ощущать «свист» внутри лёгких, это хрипами заявляет о себе вторая стадия ХОБЛ.
Лет через десять регулярного утреннего кашля появляется одышка. Сначала малозаметная даже при физической нагрузке, с годами она становится постоянным спутником ходьбы, не говоря уже о подъёме по лестнице. Одышка может превалировать, а кашель как бы не очень заметен, такие пациенты неестественно розовощекие и рыхловато пышнотелые, они не дышат — пыхтят. Другой вариант, когда кашель «перебивает» одышку, тогда пациент поджарый с синюшно-серой кожей из-за постоянного кислородного голодания при забитых вязкой мокротой бронхах. При обострении ХОБЛ в груди проявляются разнообразные хрипы.
Переносимость нагрузки падает, в процесс вовлекается внутренняя оболочка сосудов, что споспешествует образованию атеросклеротических бляшек в сосудах, а из-за них развиваются стенокардия и острая ишемия миокарда — инфаркт. У каждого второго больного ХОБЛ выявляется анемия или, наоборот, повышенное содержание эритроцитов, и то и другое не на пользу. Раньше начинается вымывание кальция из костей — остеопороз. Нервная система обязательно откликается на постоянный недостаток кислорода нарушением сна, головными болями, дурным настроением, снижением памяти.
Диагностика ХОБЛ
Установить наличие ХОБЛ не сложно даже по внешним признакам пациента, о степени интенсивность одышки расскажут ответы пациента на специальные вопросы. Человек может настолько привыкать к существующим десятилетия симптомам ХОБЛ, что практически их не замечает, подстраивая свою двигательную активность под реальные возможности: меньше двигается, медленнее ходит. Но внешние признаки всё равно есть, это и грудная клетка в форме бочки, и выдох через сложенные трубочкой губы, и неестественный цвет лица, и хрипы при дыхании.
Рентген лёгкого даст представление о воздушности ткани лёгкого и развитости рубцовых изменений — пневмосклероза и эмфиземы. В анализе крови часто определяется недостаток или избыток гемоглобина, а при обострении слишком много лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов. Микроскопия собранной пациентом за определённый срок мокроты покажет степень выраженности воспаления и присутствие бактериальной и грибковой флоры. В некоторых случаях затяжного обострения мокрота высевается на питательную среду для определения чувствительности болезнетворного агента к антибиотикам.
Для определения степени выраженности патологического процесса и расчёта терапевтической возможности обращения его вспять, требуется исследование — спирография, при которой пациенту предлагается делать вдохи и выдохи, чтобы определить, сколько же воздуха остаётся внутри альвеол. Чем больше разница между объёмом вдоха и выдохом, тем больше альвеол исключено из процесса активного дыхания. Чем больше от нормальной отклонение скорости выдыхаемого воздуха, тем больше бронхиальная обструкция. Исследование устанавливает степень выраженности ХОБЛ, что важно для назначения лечения.
Лечение
В первую очередь терапия должна уменьшить проявления заболевания, чтобы повысить качество жизни, но в конечном итоге лечение нацелено на прекращение дальнейшего развития болезни и отдаление смерти. Лекарственное лечение индивидуализировано и ориентировано на выраженность симптомов, состояние бронхов и лёгких, наличие сопутствующих заболеваний, поддерживающих клинические проявления ХОБЛ.
Часто требуется консультация и лечение у кардиолога, потому как ХОБЛ неизбежно приводит к патологии сердечно-сосудистой системы. Поскольку часты и продолжительны обострения, пациентам показана вакцинация специальной пневмококковой вакциной, уменьшающей вероятность развития тяжёлого воспаления лёгких.
Что должен сделать больной для себя
Но без активного соучастия самого пациента в борьбе с ХОБЛ результат приёма таблеток будет не столь выраженным, как хотелось бы пациенту. Главное участие — отказ от курения, только это способно остановить прогрессирование ХОБЛ и даже повернуть её вспять, пусть не сразу, но на протяжении нескольких лет «без сигареты» человек может максимально приблизиться к ощущениям человека со здоровыми лёгкими.
Сегодня есть довольно разнообразные способы отказа от табака. Лечение ХОБЛ направлено на ликвидацию неприятных симптомов, курение же воздействует на механизм развития заболевания, которое проявляется определёнными симптомами. То есть курение влияет на первопричину, а лечение — на следствие этой первопричины. Поэтому каждая сигарета будет отбрасывать все терапевтические достижения назад, нельзя сказать, что при курении лечиться бессмысленно, потому что лечение помогает жить чуть лучше, но отказ от табака прекратит стимуляцию патологического процесса.
При ХОБЛ различные варианты течения заболевания либо приводят к избыточному весу, либо к недостаточной массе тела. В любом случае потребуется коррекция питания, а при недовесе у пациента ещё и введение в пищевой рацион специальных питательных смесей, нутритивная поддержка. Просто увеличить потребления мяса, как это делалось в меню стационаров для «лёгочников» — мало, необходим сбалансированный состав пищевых веществ. Поэтому необходима консультация диетолога и не единожды.
Реабилитация
Все больные ХОБЛ нуждаются в оптимальной физической нагрузке. Физическая активность лимитирована возможностями пациента, поскольку один из симптомов ХОБЛ — одышка. При одышке дополнительная физическая нагрузка только ухудшит состояние, поэтому объём лечебной физкультуры и спектр упражнений должен определяться специалистом и проходить под его регулярным контролем. Но и без лечебных упражнений нельзя, потому что дыхание осуществляется с помощью мышц грудной стенки, их надо восстановить и поддерживать на уровне.
Дозированные специалистом физические упражнения улучшают самочувствие и настроение, повышают порог появления одышки. Стандарты реабилитации при ХОБЛ рекомендуют оптимальный режим занятий: минимально полчаса два раза в неделю и не менее 6 недель. Лучше индивидуальные занятия, но групповые тоже не бесполезны, хоть и менее результативны. Клинические исследования доказали, что персональные занятия уменьшают частоту обострений и их тяжесть, в группе удаётся только облегчить клинические проявления обострения.
На первом этапе во время занятий потребуется контроль состояния с возможностью снятия ЭКГ и определения насыщения крови кислородом, естественно, дома этого не сделать. Для полноценной реабилитации необходимы специальные тренажёры с дифференцированной тренировкой определённых групп дыхательных мышц. Такие тренировки повышают эффективность лекарственной терапии, что доказано исследованиями.
Ключ к успеху — сочетание профессионализма врачей и активное участие пациента в процессе. А организм пациента вознаградит его регрессией ХОБЛ, что совсем не фантастика, а объективная реальность, доказанная многими тысячами больных.
